(适合60-70岁老人工作的职业)(适合60-70岁老人工作的职业后厨)

一、 基本情况

1. 您的性别：

①男 ②女

2. 您的年龄：

①60岁以下 ②60-70岁 ③70-80岁 ④80岁以上

3. 您的居住方式是怎样？

①与配偶同住 ②与子女家庭同住 ③一个人住 ④其他

4. 您选择居住在这里的最重要理由是什么？（可多选）

①独居老人 ②空巢老人 ③与子女生活习惯不一致 ④追求独立生活 ⑤享受这里的环境和设施 ⑥其它

5. 您养老的费用是靠谁支付？

① 自己之前的积蓄 ②使用个人养老金支付 ③子女帮助支付

6. 您能接受的养老机构每月支付的费用是多少？

①500 元以下 ②500~1000 ③1000~1500 ④1500~3000元 ⑤3000~5000 ⑥5000元以上

7. 您的家人和朋友探望您的次数？

①一周一次 ②一周2—4次 ③两周一次 ④一个月一次 ⑤很少来

8. 影响他们来看您的因素是什么？

①工作太忙 ②路程太远 ③交通不便 ④其他

9. 您的身体状况如何？

①无病身体好 ②无大病体质较差 ③有病但不影响行动 ④病重行动不便

⑤病重不能自理 ⑥残疾不能自理 ⑦高龄不能自理 ⑧其他

10. 如果您行动不便，你更接受哪种生活方式？

① 与配偶居住 ②与儿女一期居住 ③到日间养老照护中心 ④到养老院 ⑤其他

二、 居住环境与空间

11. 如果不考虑经济条件及可以自由选择的话，您认为以下哪种住宅更适合养老生活：

① 居家住宅区

② 专门针对老年人的日间照护中心

③老人公寓或养老院

④高级住宅别墅区

原因是：_____________________

12. 您在居住问题上最关注的是什么？（按重要性对以下选项进行排序）

①室内环境安全、安静、方便 ②房间的日照、通风、隔热保温、隔音情况 ③医疗护理设备齐全 ④居住环境舒适宜人 ⑤室外活动场地与活动设施齐全 ⑥交流空间场所 ⑦交通便捷 ⑧其他

13. .您认为老年人需要的居住条件是什么？（按重要性对以下选项进行排序）

①与人沟通方便 ②活动场所宽阔 ③医疗设施齐备 ④家政服务到位 ⑤交通、购物方便 ⑥装修高档 ⑦安静整洁的环境 ⑧其他

14. 关于社区配套公共设施，您认为最需要的是：（可多选）

①医疗功能的保健站

②生活服务功能的家政服务

③食堂，送餐服务

④托老所与小旅馆

⑤教育功能的图书馆与老年大学

⑥娱乐功能的老年活动室（注明具体活动 ）

⑦户外活动场地（注明具体活动 ）

⑧钓鱼池

15. 您认为托老所或老人住宅与幼儿园建在一起是否合适？

①合适 ②不合适 ③无所谓

16. 您认为以下哪种情况会对您的日常户外活动带来不便？（可多选）

① 人车混行，步行不安全

② 休息娱乐场所不够多

③ 休息设施不够完善，比如

④ 小区的标识模糊可识别性差，容易迷路

⑤ 景观绿化环境较差

⑥ 无障碍设计不好

⑦ 休息场所不够高档

⑧ 其他

17. 您认为在无障碍设计及辅助设施方面以下哪些是必不可少？（可多选）

① 无障碍电梯、可进担架

② 地面防滑处理

③ 公共空间扶手设置

④ 入口坡道设计

⑤ 墙体转角处理

⑥ 取消地面高差

⑦ 增加门宽

⑧ 卫生间、厨房设计上细节处理

⑨ 报警及紧急呼叫等安全装置

其它

18. 您对所在社区老年人设施设置还有哪些建议？

19. 您是否愿意和子女同住？

①愿意 ②不愿意 ③都可以

20. 若和子女同住，你希望以下哪种方式？

①住在一个房子内 ②同楼同层相邻而住 ③同楼不同层 ④同一个小区不同楼

21. 您喜欢住在哪一层？

①出入方便的低层 ②视野开阔的高层 ③只要有电梯无所谓哪一层 ④首层

22. 您认为适合养老生活的房间户型是：

①一室一厅 ②两室一厅 ③三室或更大 ④与人合住单独用卧室

23. 与其他老人合住，你希望几人一间？

① 2人间 ②3人间 ③4人间 ④4人以上

24. 您目前上卫生间最大的困难和不便是什么？（可多选）

①没有扶手 ②地面太滑 ③洗脚不方便 ④通风差 ⑤光线不好 ⑥其他

25. 您对哪个房间的采光要求更高？

① 卧室 ②起居室 ③厕所 ④厨房 ⑤其他

26. 请在表格中勾选出您现在平时的日常活动：

注：涉及个人信息，公司一定要保密，签订使用责任书。